quinta-feira, 12 de setembro de 2013

EDITORIAL PERITO.MED: DESEJOS INCONCILIÁVEIS - A CAUSA DA ETERNA CRISE NA SAÚDE E NO INSS

O grande problema para quem quer organizar uma gestão em saúde (e aqui inclui-se a previdência social) é a absoluta distócia entre a expectativa de atendimento pelo cidadão e a disposição de gastar em saúde do governo e gestores privados.

O usuário da saúde tem dois desejos:

1) Ser atendido imediatamente ao chegar no estabelecimento, independente da gravidade de sua queixa.
2) Durante o atendimento, que seja dispensado o máximo de tempo possível em seu problema e, se possível, que o mesmo seja resolvido ali mesmo sem necessidade de retornos.

O gestor tem dois desejos:

1) Gastar o mínimo possível em saúde, com o menor número possível de funcionários, exames, equipamentos e otimizar ao máximo na menor estrutura possível toda a demanda.
2) Que a sua gestão seja bem avaliada pelo usuário e pelo patrão.

Como conciliar "início imediato do atendimento" com "atendimento demorado personalizado"?
Como conciliar "gasto mínimo" com "satisfação de usuário e patrão"? 

Não há, nos cursos de administração em vigor no mundo, uma resposta adequada para essas perguntas. Existem tentativas de adaptação da expertise empresarial para a área da saúde, mas todas resultam em fracasso pois não abordam o principal problema: A expectativa por parte do usuário sobre atendimento em saúde é desconexa da realidade em que vivemos. A tentativa do gestor em classificar o paciente/usuário como cliente, como se fosse uma solução comercial, é errada e perversa e ajuda ainda mais a potencializar a distócia do paciente entre seu desejo e a realidade.

A regra de que o "cliente" tem sempre a razão não se aplica à saúde: O corpo não funciona como o "cliente" quer. Em muitas vezes, em saúde, o "cliente" não tem a razão. A tentativa de agradá-lo como se fosse um consumidor é a linha mestra da deturpação atual do sistema, colocando a emoção acima da razão, ignorância acima da ciência. Por isso nunca chamei, jamais chamarei e combato sempre que puder, o hábito de se chamar o paciente de "cliente". Cliente uma ova. É paciente e assim deve ser tratado, pois saúde não é mercadoria e o paciente não é consumidor. Muito menos "beneficiário de plano". Quem se beneficia com a adesão do cliente é o plano, e não o contrário.

A solução clássica que a gestão usa para organizar um atendimento em saúde é botar em fila e distribuir senha, como ocorre na maioria dos serviços médicos e o resultado já conhecemos: Pacientes gritando do lado de fora pressionando a equipe médica e a mesma, emparedada, começa a acelerar a conduta para tentar esvaziar a fila. Com isso, a reclamação passa a ser o tempo "insuficiente" de atendimento. "Ele nem me olhou na cara", dizem os protestantes. São os mesmos que antes reclamavam da "omissão pela demora no atendimento".

Tal expectativa porém não se encontra em outros serviços. Em um banco, por exemplo, a pessoa reclama para ser atendida mas se o atendente demorar, a pessoa reclama de novo. Ela quer ser atendida "rapidamente". Idem no posto de gasolina, no supermercado, na escola, na polícia... E por que na saúde é diferente? Simples: Por que na saúde o que está em jogo não é um bem financeiro, um produto industrializado, ou uma situação burocrática. É a vida da própria pessoa, e a angústia que sente diante da situação que a levou a procurar o médico. O gestor em saúde não consegue encaixar isso em seus fluxos.

Em serviços eletivos, não emergenciais, agenda-se um horário para forçar o cidadão a chegar sempre de maneira ordenada e evitar filas. Problema: A demanda gigante faz a fila de agenda estourar rapidamente. Além disso, muitos chegam fora do horário (antes ou depois) e pressionam por atendimento. A solução encontrada: imprensar os horários e aceitar encaixes, ou seja, a desordem de volta com a queda de qualidade. E novamente o erro em tratar o paciente como cliente.

Há cerca de 2 décadas tentou-se normatizar a demanda através da educação da população, "clientes", utilizando-se de ciência para dar um jeito de convencer o demandante a esperar o tempo que for necessário. Na Inglaterra criou-se o Protocolo de Classificação de Risco de Manchester, que basicamente submete o paciente a uma rápida triagem de perguntas baseado em tabelas validadas em pesquisas, que define o grau de risco daquela pessoa. As cores quentes (vermelho, laranja, amarelo) indicam gravidade maior e esses pacientes possuem prioridade. As cores frias (verde, azul, branco) indicam risco menor e eles são avisados da possibilidade de espera prolongada. Este protocolo acabou inspirando outros que não são tão científicos assim mas de qualquer maneira, só é válido este tipo de triagem em situações de demanda espontânea e quando se tem equipe suficiente para atender a todos.

E ai vemos outro gargalo na saúde: Não há equipe suficientes para atendimento ao cidadão, principalmente no serviço público. E não há por falta de financiamento e de estrutura do sistema (SUS e INSS) e não por falta de médicos, como jocosamente o Ministério da Saúde e da Previdência vem alegando para justificar burlas legais à lei trabalhista e privatizar esses serviços.

Para um cidadão ser atendido imediatamente e por longo tempo, ou seja, o tempo que ele precisar, precisaria de uma equipe enorme de profissionais que, ai concordo com os gestores, quebraria qualquer empresa ou governo.

Por outro lado, a insuficiência atual de profissionais agrava a distócia já existente da expectativa popular, e força esse profissional a atender uma quantidade de pessoas acima de sua capacidade gerando má qualidade e erros médicos, sem falar nas relações humanas que ficam desgastadas entre médicos e pacientes.

Sem enxergar o governo como o responsável pelo caos, a população se acostumou, e isso apoiada pelos mesmos canalhas que nada fazem em seus gabinetes de gestão, a culpar o médico pelo caos. Se ele demora a chamar, é um "vagabundo, incompetente e omisso". Chamam a polícia e não raro o médico sobrelotado de tarefa se vê obrigado a sair do plantão para dar depoimento na delegacia, pois o policial, que ganha muito mal, se vê "identificado" com a queixa da cidadã que ganha mal como ele. E se o médico não demora, mas atende rapidinho, é um "vagabundo, incompetente e omisso" da mesma forma, ou seja, nada muda. E tem o risco do erro médico. Sem recursos diagnósticos e terapêuticos, pois os canalhas do Ministério e das Secretarias de Saúde não dão esse suporte, tudo vira virose e dipirona.

Indiretamente, 25 anos de omissão dos governos no SUS corroeu a imagem não do governo, mas dos médicos. E chegamos nesse estágio atual. No INSS é a mesma coisa. Porém aqui uma organização momentânea inibiu a autarquia em alguns pontos, conseguimos limitar a exploração e melhorar um pouco a qualidade mas erros continuam ocorrendo e estes ocorrem principalmente devido à pressão da autarquia em forçar mais e mais atendimentos por causa da fila.

Os salários medíocres aliados a esse sistema completam a equação, pois o médico passa a se desapegar do sistema e o leva "com a barriga", como um "bico" e ai, com a conivência dos gestores, passam a fazer aqueles famosos esquemas que toda hora dão ibope nos jornais e televisão. Não achem os senhores que médico que usa dedo de silicone faz isso sem o secretário e o diretor saberem... Sabem sim. E se não souberem merecem ser demitidos da mesma forma pela incompetência gerencial.

No lastro desse caos, surge a cobiça de paramédicos em alcançarem um patamar financeiro e social melhor, servindo de idiota útil ao governo, que começa a "equiparar" algumas das atividades médicas com não-médicas para justificar a presença de profissionais mais baratos e em maior quantidade, pois estudaram menos e tiveram menos dificuldade em passar em seus respectivos vestibulares, menos concorridos. Daqui que vem o ódio contra os médicos, instilado pelo governo e alguns oportunistas paramédicos, e as políticas anti-médicas de protocolos, veto ao ato médico dentre outros. Aqui um mea culpa coletivo, o comportamento de alguns colegas ajudou sobremaneira essa cultura de ódio e recalque a nascer e prosperar.

Como sair dessa cilada? Na atual conjuntura, somente uma saída em massa dos médicos do SUS e do INSS forçaria uma revolução nessa área até porque, como vimos, os estrangeiros são mais uma engabelação e não há força de trabalho disponível no mundo para suprir a nossa saída do sistema. Como disse um amigo meu, o que esses cubanos fizeram para merecer ter que ir ao interior do Brasil? Tentaram fugir de Cuba?

E ai vem a última questão: Até agora ninguém perguntou aos médicos brasileiros porque eles não vão para o interior, porque a consulta leva 2 minutos, porque tudo é virose e dipirona e porque existe fila.

Existe solução desse problema? Sim, claro. Mas para isso precisamos trabalhar:

A) A expectativa do cidadão: O cidadão precisa entender o que é um atendimento em saúde, suas peculiaridades e especificidades. Não é como ir ao banco ou comprar um sorvete numa loja pois a "mercadoria" em jogo é a vida do cidadão e não um valor ou bem manufaturado.

B) A gestão em saúde: Hoje em dia não há gestão, o SUS está errado do início ao fim e a saúde é explorada politicamente por prefeituras, estados e união. Precisamos colocar quem de fato atende a população na cabeça dessa gestão para que os administradores e financiadores do sistema entendam a dinâmica e como proceder. Em todos os "cases" de sucesso empresarial e de governo, a cabeça do esquema sempre entendia muito do assunto que geria. Na saúde, isso não ocorre. 

Os chamados médicos sanitaristas, preventivos, etc, que se dedicaram à gestão e à política desde à faculdade e por isso hoje ocupam esses cargos, jamais atenderam longo período num PS, jamais medicaram pessoas graves e o atual Ministro que não me venha falar de sua experiência em Santarém pois quem trabalhava lá eram os residentes e médicos cooptados das capitais, ele só ficava na gestão e volta e meia visitava comunidades ribeirinhas. Trabalhava num sistema a parte, com metodologia diferente e nunca soube como organizar um serviço urbano de saúde.

C) A estrutura de atendimento: De nada adianta uma população educada e uma gestão competente se não há financiamento e estrutura legal (carreira pública, etc) e física de atendimento. E para ser de fato uma saúde universal, vai ser preciso muito, muito dinheiro mesmo.

A questão é essa. O caos existe pela presença de desejos inconciliáveis na saúde: população querendo atendimento imediato e ao mesmo tempo demorado e gestores querendo gastar o menos possível, enxugar orçamentos e tratar a população como se fosse linha de produção ou fila de gado. 

Os médicos tentaram operar entre esses desejos nos últimos 25 anos e agora somos taxados de culpados, tanto pelo operador improbo (governo) como pela população. A cilada está montada e nós, como classe, precisamos seriamente debater isso e ver como resolver esse problema, pois se trata da nossa profissão e nosso meio de vida.

6 comentários:

Firmino disse...

Parabéns, Dr.Francisco, pelo brilhante e lúcido comentário!

Alexander Kutassy disse...

Brilhante análise nas razões e causas, mas distante de reais soluções. Quando os sanitaristas conseguiram impor a implosão do INAMPS criando e transformando tudo em SUS, participei como integrante administrativo do INAMPS de reuniões onde eu repetia uma pergunta e uma afirmação: de onde viriam os recursos para universalizar lato senso a assistência médica a toda a população brasileira; e que esperaria no mínimo uns 20 anos para avaliar qualquer resultado de tudo que estava sendo prometido. Na primeira, nunca respondiam; para a segunda viravam a cara e me achavam um estranho. Errei, pois faz mais de 20 anos, e até agora não vejo nada que preste; e o "muito, muito dinheiro" que a realidade requer...esqueçam. Continuará sempre mais barato culpar os médicos. E estes, estão preocupados em sobreviver com a falta de condições de trabalho, desistindo de atingir o nível de politização necessário para realmente tomar as rédeas da saúde. O exemplo máximo da estupidez e incompetência está bem representada no ministério da saúde (com minúsculas mesmo)

Patrícia disse...

Muito decepcionada com o Brasil.Se ao invés de idiotas politiqueiros e irresponsáveis, houvesse na gestão do S.U.S. alguém com ao menos a metade da lucidez do colega acima,a saúde brasileira seria uma das melhores do mundo.Voltamos a Idade das Trevas, os partidos políticos são a nova religião e nesse país, as bruxas a serem queimadas são os médicos...

Marcelo Rasche disse...

Brilhante, parabéns.

É bem assim, os pacientes estão sempre se queixando, ora que demora para consultar, ora que a consulta foi muito rápida.

aldofranklin disse...

Texto muito longo, vou resumir:
O usuário de Saude quer ser atendido rápido, resolver seu problema em uma ou duas tacadas, sem meter a mao no bolso!

O medico quer ganhar bem, ter infra e trabalhar normal como qualquer trabalhador com direitos!

Governo, Administradores dos planos nao querem gastar nada, so embolsar! Quando politico, fazer licitação pra embolsar! Ja administrador, dar canseira pro usuário vê se ele desiste de gastar ou se procura o SUS!

Ou seja, tao tudo F*****!

Francisco Cardoso disse...

Excelente resumo... :-)