domingo, 18 de novembro de 2012

PERÍCIA EM EVIDÊNCIA - QUANDO OCORREM OS INDEFERIMENTO NAS PATOLOGIAS GRAVES

Costumo receber dezenas de críticas mensalmente sobre a atuação dos colegas Peritos por todo Brasil. Médicos assistentes, empregados, jornalistas, cidadãos comuns e seus parentes, representantes de entidades e até mesmo autoridades. De forma geral, há uma dificuldade em se "entender" e se "conformar" com a análise da incapacidade pelo Médico da Previdência. Estatisticamente o questionamento mais prevalente diz respeito aos "diagnósticos graves" que seriam provas incontestáveis de "graves erros periciais previdenciários". "É claro que o Perito do INSS errou, ela é portadora de Câncer"! afirmam uníssonos. Mesmo médicos do trabalho, assistente e, infelizmente, Peritos do Juízo não conseguem enxergar os detalhes dos seus casos. 
Outro dia uma colega Assistente Técnica escutou e me avisou que, na Justiça Federal do seu estado, um colega renomado de confiança do juiz falara que as datas de início da incapacidade (DII) e as profissões dos trabalhadores são habitualmente menosprezadas, sem importância, para suas análises, uma vez que a doença era "incontestavelmente" grave. Ou seja, há estabelecido claramente um choque de "valores" entre o Peritos do INSS e Peritos do Juízo. Decidi para tanto reativar o quadro de Casos Pericias reais trazidos do cotidiano para esmiuçar como pensamos. Em medicina, o exercício da prática sempre conseguiu expressar com mais fidelidade. Vamos trazer hoje sobre casos reais muito comuns nas Agências da Previdências relacionados a indeferimentos em "patologias graves.

Analisemos as situações seguintes:

1) Segurado 42 anos, contratado tetraplégico, na data do acidente não tinha qualidade de segurado, teve carteira assinada 4 anos depois para cargo administrativo com salário coincidentemente de teto do INSS. Tem nome na folha de pagamento, ponto na empresa, GFIP e admissional. Após 2 meses de contrato, sem qualquer fato novo, internamentos, ele não "se sente" mais apto para o trabalho e requer aposentadoria por invalidez apresentando relatórios de inapto por médico do trabalho e assistente, ambos justificam a sua grave sequela como justificativa.

2) Segurado 56 anos, contratado já diagnóstico e em tratamento de insuficiência cardíaca compensada há 14 meses atrás para função de supervisor comercial, relata que esteve internado por 5 dias com alta há 15 dias para tratamento de quadro de dengue hemorrágico que se sobrepôs a sua condição de diabético e cardiopata. Benefício deferido por 45 dias. Retorna em PP alegando que, embora a dengue tenha sido resolvida, ele tem cardiopatia grave e idade avançada e há alguns meses não vinha se sentindo mais apto para trabalhar. Munido de laudo de médico do trabalho e assistente.

3) Segurado com 39 anos, auxiliar contábil, diagnostico de esquizofrenia desde 23 anos, data do primeiro surto com internamento, após demissão por falência da empresa a qual trabalhara por 7 anos e recebimento do seguro desemprego, relata que não pode mais trabalhar por ser portador de grave patologia mental, inclusive com internamento de 5 dias com alta há 4 meses atrás. Mesmo esquema terapêutico dos últimos 5 anos. Apresenta laudo médico assistente solicitando textualmente Aposentadoria por Invalidez.

4) Segurado com 41 anos, exercera no passado atividade de vendedor, diabético em hemodiálise há 6 anos, iniciou contribuições como contribuinte individual há 2 anos por piora de visão por retinopatia diabética proliferativa bilateral. Há 2 meses houve agravamento da visão evoluindo para perda de visão a direita e visão de conta dedos a 1 metro a esquerda. Alega que atualmente não pode trabalhar porque não pode enxergar. Apresenta atestados de vários médicos especialistas(endocrinologista, nefrologista e oftalmologistas). Todos afirmando completa incapacidade de realizar suas atividades e solicitando aposentadoria por invalidez.

TODOS OS REQUERIMENTOS ACIMA FORAM INDEFERIDOS E ATUALMENTE ESTÃO NA ESFERA DO PODER JUDICIÁRIO

Situações retiradas dos meses de Outubro e Novembro diretos da minha APS possivelmente casos compartilhados por todos os Peritos do Brasil.

Interpretações dos Peritos do INSS para os indeferimentos:
Caso 01 - Funcionário contratado inapto para atividade na opinião do Perito Médico
Caso 02 - Funcionário afastado por morbidade temporária alheia a patologia de base
Caso 03 - Funcionário afastado por agravamento temporário da sua patologia de base
Caso 04 - Funcionário com invalidez sobreposta a condição de invalidez

A questão que precisa ser amplamente debatida e disseminada é se este pensamento dos peritos procede e interessa a sociedade de forma em geral e por que não interessaria? De antemão, cuidado quando ouvir falar de indeferimento de "patologias graves". A primeira coisa para se proteger e resguardar de uma opinião suspeita é solicitar o Laudo Médico Pericial. Sem o laudo, que tem "Juízo" deveria ter mais cautela, se controlar e falar menos.

Nota do Blogueiro Francisco:

Artigo excelente, que mostra bem a diferença de visão entre um perito e um médico comum ou mesmo leigos, que só enxergam o corte temporal da pessoa naquele dia e não vêem o todo, o histórico que define o direito legal. Ok, isso não é função deles, é nossa, mas então ao menos que eles fossem mais humildes na crítica. Como não são e se acham no direito de discutir de igual para igual então é necessário essa colocação para as coisas ficarem em seu devido lugar.

Na parte de comentários eu fiz uma análise de cada caso apresentado aqui. São situações corriqueiras no dia a dia de um perito no país dos "espertos" e das "vítimas do Estado Babá".

18 comentários:

Francisco Cardoso disse...

O caso 1 é fraude descarada contra a previdência social. Toda a admissão na empresa foi fraudada pois ele já era inapto previamente e com pagamentos elevados de GFIP para gerar uma aposentadoria por invalidez no teto. Um desses que consiga a fraude levará consigo, e sem direito, a contribuição de 40 trabalhadores com salário mínimo para poder arcar com essa despesa.

Do ponto de vista médico, o perito deve sim confirmar a invalidez mas colocar a DID e a DII na data real, que é antes do emprego. Assim o benefício será indeferido por critério administrativo.

Francisco Cardoso disse...

O caso 2 é outro golpe, trabalhador já contratado portanto patologia de base de prognóstico ruim, não dá para afirmar que foi fraude da empresa ou não, mas que de fato ficou incapaz por doença alheia à patologia de base, doença essa que teve início, meio e fim e ele RETORNOU À SUA CONDIÇÃO PRÉVIA de cardiopata sem provar que houve agravo da cardiopatia. Se com aquele grau de ICC ele estava trabalhando, então continuará a trabalhar pois a ICC não elevou de grau. A incapacidade é apenas pelo período do agravo agudo da doença viral e o PP deve ser corretamente negado pois é golpe para aproveitar o afastamento inicial e tentar emendar com a sua doença prévia.

Caso um dia a sua cardiopatia piore gravemente ao ponto de mudar de grau, em ele ainda estando empregado ou contribuindo, fará jus a uma nova análise pericial. Mas agora não.

Francisco Cardoso disse...

O caso 3 é outro golpe, paciente portadora de patologia mental de longa data (longuíssima), que ficou empregada por anos a fio e perdeu o emprego por falência da empresa. recebeu os direitos, o que é raro em casos de falência, e agora tenta forçar a barra para se encostar no INSS por ter uma doença prévia, porém essa doença permanece estável tanto que não mudou terapêutica nos últimos 5 anos e a internação de 5 dias há 4 meses provavelmente foi para criar o contexto do pedido ao INSS pois não houve mudança da medicação e pelo visto a patologia não era grave pois só ficou 5 dias internada. O médico que solicitou textualmente aposentadoria por invalidez criou expectativa indevida de obtenção de direito para a paciente segurada e infringiu o Código de Ètica Médica, devendo ser denunciado ao CRM-RN e submetido ao julgamento de seus pares.

Ao contrário do que muitos pensam, dificilmente uma esquizofrenia gera incapacidade laborativa. Eu sei que isso chocará a muitos que lêem mas existe uma enorme distãncia entre o que é de fato a esquizofrenia e o que as pessoas pensam que é esquizofrenia, chegando ao ridículo de comparecerem em consultórios vestidas de forma infantilizada, falando "bebebês" com pirulito na boca e dizendo ter "esquizofrenia".

Francisco Cardoso disse...

O caso 4 mostra a falência do INSS como ordenador e controlador de benefícios por incapacidade. Como que uma pessoa que era vendedora e está em diálise há 6 anos consegue se inscrever como Contribuinte Individual? Era dona de empresa, é empresário, exerce profissão liberal regida por Lei e Conselho? Mas não era vendedora?

Bom, o fato é similar ao caso 1 com exceção de que a fraude não é descarada. A pessoa JÁ ESTÁ INVÁLIDA ao trabalho, um agravo da doença não modifica essa situação. Não existe INVALIDEZ NOVA em quem já está INVÁLIDO previamente. A tentativa aqui era caracterizar a retinopatia diabética como invalidez, o problema é que ele já era inválido antes. Logo nesse caso aqui a perícia deve confirmar a invalidez, mas com DID e DII lá atrás, na época do início da diálise.

Paulo Taveira disse...

Resta saber se a sociedade nos quer nesta função e esclarecendo assim as coisas. Tenho recebido inúmeras provas até do próprio INSS de que não-na minha interpretação-. Nesta encruzilhada fazer o que?seguir a lei sempre, mas também estar sempre preparado para ser o enxovalho do serviço público se é que já não o somos!

Vandeilton disse...

Opiniões:
1) Há indícios claros de fraude. Constataria a invalidez, porém fixaria a DII e DID na data do acidente;

2)a dengue pode deixar uma adinamia persistente (por até 3 meses) após o período sintomático inicial. Não é complicação, mas faz parte do quadro clínico.
Então, existe a possibilidade de o "não estou sentindo bem" se refira a esta adinamia, desde que este sintoma tenha começado após a dengue.
Porém, como a profissão em questão é burocrática, não exigindo esforço físico, trabalho em lugares altos/perigosos nem atenção constante, esta adinamia não tem intensidade suficiente para, sozinha, incapacitar alguém para o trabalho.
Minha decisão dependeria de 2 coisas: informação sobre a necessidade de subir/descer escadas continuamente em sua profissão e FE < 40%. Se estas duas condições estiverem presentes, eu o consideraria incapaz. Se as duas condições estiverem ausentes, eu o consideraria capaz ao trabalho. Agora, eu não me arriscaria a dizer que há má-fé no caso. Pode ter, mas suas queixas podem ser explicadas pela dengue.

4) a esquizofrenia pode ter descompensações rápidas pelo mau uso das medicações. Nestas situações, o paciente precisa ser internado para que as medicações sejam reintroduzidas à força. Como não se trata de falência terapêutica, não é necessário aumentar a dose dos remédios, pois o uso correto dos mesmos faz o paciente retornar à condição basal de capacidade laboral. Agora, só o exame mental presencial vai comprovar se esta condição basal é compatível com o trabalho ou não. Só lendo o caso clínico, podemos nos guiar pela presença do seguinte INDÍCIO: há 5 anos suas medicações se mantêm sem alterações de doses. Subentende-se então que a gravidade atual de sua doença é a mesma de 5 anos atrás. E há 5 anos ele estava trabalhando (não tinha incapacidade laboral).
Então, atualmente há INDÍCIO de compatibilidade de sua doença com o trabalho.
Porém, não passa de um indício. Só deve ser levado em consideração se o exame mental pericial indicar presença de capacidade laboral normal.

4) Desde quando nefropata crônico em hemodiálise está incapacitado para função autônoma como vendedor? Se for nefropata assintomático, não enxergo grande poder incapacitante na nefropatia terminal assintomática, pois a hemodiálise substitui bem os rins e, como é 2-3X/semana e o paciente é autônomo, dá para se organizar temporalmente e compatibilizar sua profissão com o tratamento. Então, só porque ele tinha nefropatia crônica terminal não significa que estava incapacitado.
Agora, um cego não consegue desempenhar funções autônomas de comércio. Isto sim é incapacitante.
E outra, ele pagou o INSS por 2 anos. não foram 4 contribuições. Foram 2 anos. Não dá para acusá-lo de má-fé, pois ele comprovou que sua intenção não era só readquirir a qualidade de segurado (se o fosse, ele pagaria só 4 contribuições).
E teve agravamento gradual da doença de forma comprovada, completa e irreversível. Alguém pode alegar "Ah! mas a perda visual iniciou quando ele começou a contribuir". Pode ser, mas o que importa é o momento em que esta perda visual se tornou incapacitante. E isto foi há 2 meses (segundo o texto).
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Para mim, eu não consideraria a nefropatia grave como incapacitante se o paciente fosse assintomático, mas consideraria a perda visual incapacitante, com agravamento há 02 meses (DII há 2 meses) e indicaria LI.
E não teria coragem de afirmar que ele teve má-fé, pois nunca vi alguém com má-fé pagar o dobro do necessário para conseguir um benefício.

aldofranklin disse...

A Sociedade não quer saber disso não! A maior parte é ignorante, quer só uma boca, um beneficio pra continuar tocando a vida e fazendo uns biquinhos por fora!
Aqui eu fico com o Max Gunther, vai o pensamento pra vocês:
"Não adianta querer ensinar os porcos a cantar, Porco não canta e nunca vai cantar..."
Gostou?
;-)

Vandeilton disse...

Infeliz a comparação: colocar os segurados e os porcos em uma mesma frase não pega bem.
É, no mínimo, deselegante.

Vandeilton disse...

E outra coisa, classificar todas as cardiopatias avançadas como grave já está virando moda.

Para classificarmos uma cardiopatia como GRAVE, a fim de conseguir isenção de IR (Lei 7.713/88, art. 6º, inciso XIV) e isenção de carência em benefícios previdenciários(PORTARIA INTERMINISTERIAL MPAS/MS 2.998/01 e LEI 8.213/91, art 26, inciso II), devemos seguir a II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave - 2006 (http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/cardiopatia_grave.asp ), da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
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A citada diretriz, em sua conclusão, ressalta:
"É correta a afi rmativa de Besser 46 de que “É preciso
não confundir gravidade de uma cardiopatia com
Cardiopatia Grave, uma entidade médico-pericial”.
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Já caso clínico deste blog só informou que, antes da dengue, o segurado tinha uma ICC crônica compensada pelo tratamento, sem citar classificação NYHA, comorbidades, dados do exame físico ou ecocardiográficos. Portanto, não nos foram oferecidos dados suficientes para classificarmos a ICC em questão em "grave" ou "não grave".
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Esta falta de dados clínico-laboratoriais no caso clínico me motivou a condicionar minha decisão à presença de esforço físico moderado no trabalho (subir escadas) e FE < 40%.
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Devemos nos lembrar também que a II diretriz de cardiopatia grave/2006 relata:
"Os achados fortuitos em exames complementares
especializados não são, por si só, suficientes para o
enquadramento legal de cardiopatia grave".
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Então, esta história de que "os exames comprovam minha incapacidade" é refutada pela sociedade brasileira de cardiologia.

Heltron Xavier disse...

Caro,

Os casos servem apenas para apresentar a complexidade do trabalho e mostrar a forma como pensamos na analise da incapacidade por doença grave. Certamente que cada situação é vista com detalhes. Cada caso continua sendo único.
Entenda como sendo patologia cardíaca grave já invalidante, escolha qualquer uma. A situação pericial armada é o que importa e não o caso específico em si.

Vandeilton disse...

Bem, se a cardiopatia é grave, eu a consideraria incapacitante. Porém, fixaria a DID na data aproximada do início dos sintomas atuais (data esta dependente da história clínica pericial) e a DII no momento em que a doença preencheu critérios para ser classificada em "grave", sendo que este momento provavelmente seria recente que 14 meses atrás, visto que nesta época a cardiopatia ainda estava compensada).

OBS1: eu não fixaria a DID na data do diagnóstico (há 14 meses) porque, estatisticamente falando, raramente uma cardiopatia chega ao estágio grave em somente 14 meses de evolução, exceto em raros casos de cardiopatias graves causadas por eventos agudos/graves (IAM extenso, trauma grave cardíaco, ruptura de cordoalha tendínea, etc).

OBS2: se a qualidade de segurada da paciente em questão desse direito somente ao benefício pela dengue (não alcançando a DII da cardiopatia grave), eu indeferiria o PP atual, pois este só teve razão de existir porque se referia à dengue. Se fosse baseado no DII/DID da cardiopatia, a paciente não teria direito ao auxílio-doença.

Agindo assim, evitaria que o SABI reconhecesse erroneamente direito ao benefício para uma incapacidade que ocorreu em momento não coberto pela previdência.

Heltron Xavier disse...

Muito bom.

Hoje li três perícias judicias de peritos diferentes do juízo. Nas três o Juiz perguntava sobre a data de inicio da incapacidade.
Nas três a resposta era "no momento desta avaliação se constatou a incapacidade".
A turma não está nem aí. Enquanto os exmo. se guiarem por "currículos" assistencialistas e ignorarem a formação legista do médico será isso. O aumento da demanda judicial do auxilio doença nada mais é que uma fragilidade pericial induzida e alimentada pelo vicio do social sobre as questões tecnicas.

aldofranklin disse...

Companheiro Heltron, veja bem, não é so ai que isso acontece, aqui em SP é a mesma coisa, a DII é no dia da pericia do Perito Judiial e fica por isso mesmo! O cara quer fazer o seu e levar o mensalão pra casa! O segurado entra na Justiça porque sabe que vai levar, e os golpes sao aplicados no INSS pois nao há penalidade pra quem faz o delito, fica por isso mesmo, além do que o Sistema favorece o cara a tentar o beneficio, a fazer a treta e aplicar o golpe! Por que será que ninguem coloca a mao numa fogueira? Sabe que queima, já no INSS, casa da mãe Joana, a chance de sair com um dinheirinho no bolso é quase certa! E se algo der errado a culpa é dos "desumanos dos peritos", que funciona como bucha de canhão do sistema! E segurado, é perda de tempo querer explicar a Lei, o Correto, o Probo...do resto, é o habitual e já manjado! Né não Vandeilton ou você ainda acredita em Saci Pererê? Na honestidade do povo e na boa intenção do Segurado? Nao esqueça que são Brasileiros...ah, e antes que eu esqueça, to fechado com o Dr Francisco nas considerações feitas frente os casos apresentados!

Vandeilton disse...

Independentemente de o povo ser honesto ou desonesto, o que vale para mim é minha consciência acerca de meus atos. Para que esta esteja limpa, é essencial que a moralidade de minhas condutas, assim com a dos meus colegas profissionais da saúde, seja impecável.
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Não acho legal comparar quem quer que seja com porcos (exceto os palmeirenses, os auto-intitulados "porcos"). Acho isto um ato provocativo, desnecessário e de mal gosto.
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Minha crítica não tem nada a ver com a honestidade dos segurados, mas com a comparação provocativa em si. Para mim, não importa a quem se esteja referindo, este tipo de comparação sempre será um ato deselegante e anti-diplomático, aumentando sobre nós a ira, preconceito e repulsa da população, aumentando assim a adesão popular às mentiras que o governo e MPF publicam contra nós.
Sinceramente, de preconceito e agressão gratuita sobre mim, somente porque sou perito, já estou cheio. Eu agradeceria se meus colegas peritos parassem de estimular estes sentimentos contra nós, em suas manifestações públicas.
Já basta o MPF fazendo isto.
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Saber se expressar com parcimônia e civismo é essencial em nossos dias. Ninguém é respeitado, se em público não demonstrar respeito para com o próximo.

Heltron Xavier disse...

Eu concordo colega,
mas cuidado também no que está lendo.
Observe que o colega não chamou os segurados de "porcos", utilizou de uma expressão conhecida para figurar comparativamente. A expressão "pérolas aos porcos" é biblica alias e secular. E se referia a pessoas também. A não perder tempo com quem não tem interesse.

De qualquer modo considerando a população agressiva a expressão poderia ser melhorada concordo.

Vandeilton disse...

Eu entendi o recado do Aldo. Entendi que ele quis dizer que não adianta ficar explicando a verdade para quem só pensa em si próprio e em ganhar benefícios (ou seja, para quem não quer ouvir).
Só achei que a comparação foi inapropriada porque, apesar de transmitir o recado e não deixar de ter um fundo de verdade, a frase também pode ser interpretada como uma agressão e piorar as retaliações a nós.
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Acho que a coisa tem que ser mais diplomática. Sinceridade demais pode transformar indecisos em inimigos, e isto não nos ajuda em nada.
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Em diplomacia, a escolha das palavras é até mais importante que os fatos, infelizmente.

aldofranklin disse...

Vandeilton, n chamei ninguem de porco, muito menos segurado!
Vou customizar pra vc entender! Qual animal vc gosta? Gato?! Então lá vai:
"Nao adianta querer ensinar gato a cantar, eles nunca cantarão"!
Vou traduzir pra vc:
Nao adianta vc querer ensinar pro segurado o que é o correto, o certo, o que ta na lei, eles n querem saber disso!

Vandeilton disse...

Foi o que eu disse em:
"Entendi que ele quis dizer que não adianta ficar explicando a verdade para quem só pensa em si próprio e em ganhar benefícios (ou seja, para quem não quer ouvir)".
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Eu entendi seu recado.
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Mas o uso da palavra "porco" foi inconveniente. Para quem já nos vê com suspeita, basta uma palavra como esta para nos acusarem disto e daquilo.
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Se eu, que sou perito igual a tú, vi uma provocação na frase, imagina quem já tem algo contra nossa categoria!
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Então, penso que não devemos dar esta chance à imprensa e ao povo, ao fazermos comentários em público, não é?
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E vamos dar o assunto por encerrado. Acho que já rendeu mais que deveria.
Eu já entendi o que pretendestes dizer e você também já entendestes o meu ponto de vista. Acho que já basta, não?